儿童的喂食和吞咽障碍问题程英升,尚克中程英升,尚克中,上海交通大学附属第六人民医院放射科 上海市 200233项目负责人 程英升,200233,上海市宜山路600号,上海交通大学附属第六人民医院放射科. yingsheng@cheng.org.cn电话:021-64368920收稿日期 2002-04-26 接受日期 2002-05-14程英升,尚克中.儿童的喂食和吞咽障碍问题.世界华人消化杂志 2002;10(11):1314-13190 引言儿童有许多不同于成人的特点,决不是成人的缩影.在吞咽障碍问题上也是如此.儿童在生理解剖上的最大特点是不断的生长和发育,吞咽器官有关结构的相对位置和功能也在不断变化.因此,出现吞咽障碍的情况和及其治疗也应与此种变化相对应.儿童特别是婴儿的喂食(feeding)失常与吞咽障碍或吞咽失常在多数情况下有相同或相似的病因和表现,难以严格区分,本文在此一并论述.1 婴幼儿吞咽器官的解剖功能特点婴幼儿的吞咽器官与成人有若干不同.主要的不同有:舌增大、下颌前移、唇和颊增大、较强固、吮吸垫(紧密包埋于咬肌内的脂肪块)隆起于颊部.婴儿的舌相对较大,紧靠口腔前方,加之发育中的下颌较小,有口腔相对教小之感.婴儿的喉在颈部的位置较成人者的位置高.舌、软腭、咽与喉紧密靠近,在经乳头吮吸喂乳时有利于经鼻呼吸,咽期吞咽时呼吸停止[1].婴儿口咽部解剖结构大小的比例和相对位置与成人相比是不同的.婴儿的喂食与吞咽障碍密切相关.婴儿的喂食由吮吸、吞咽和呼吸3种动作组成.此外,喂食还包括父母与婴儿之间在此问题上的交流和培养.这些因素均与是否会发生吞咽问题有关.妊娠28 wk的早产胎儿即有单次吮吸的能力,32-34 wk时的早产儿有自乳头协调地吸乳的功能,但实际上经乳头喂乳的能力常在更晚时才能具有.吮吸次数与吞咽次数之比,在新生儿时为1:1,即每次吮吸后吞咽1次,以后逐渐增加至2-3:1.2 婴儿喂食婴儿喂食主要依靠其吮吸(sucking)和喂吸(suckling)功能后者先于前者.喂吸主要是舌的前后运动,以向后运动为主.此功能出现于婴儿出生后至6mo,最常引起喂吸动作的是对舌顶部的碰击.吮吸动作在6mo之后渐变明显,主要是舌本身肌肉在舌体部的强烈上下收缩.下颌垂直方向的运动的范围,在吮吸时较喂吸时小.在不涉及专科学术定义时,本文仍用喂哺(suckling)一词代表其本身通常的意义.吮吸分非营养性与营养性2种.非营养性吮吸(nonnutritive sucking)指对手指、玩具等的吮吸,速度快,约2次/s,呼吸时不停止,不引起吞咽动作;而营养性吮吸(nutritive sucking)速度慢,约1次/s,多继之以吞咽动作.当婴儿不经口喂养作胃肠外补充营养时可观察其吮吸是非营养性的或是营养性的,有助于判断其可否恢复经口喂养.营养性吮吸的要素是舌的双向活动.舌的中部反复地向咽运动,随之形成了其前方和后方的正压和负压. 颏舌骨肌的收缩使舌中部的接连部分下降至下颌骨的前突起.继而舌内的横行肌升高使移位的舌中部与其侧缘平行.舌的全部、舌骨、下颌和下唇等部分在吮吸活动中均交替地向下、向前,继之以向上、向后挤压并吸入液体或乳汁.3 吮吸、吞咽与呼吸新生儿和婴儿咽的气道缺乏坚韧性.咽壁由软组织构成.极易受压变狭.咽部空间形态的保持主要由咽周围肌肉提供的机械性支撑.舌肌的收缩使咽气道扩大,负压增加,从而需要更大的抗力,以保持其不被压缩.颈项弯曲度增加、下颌的后移、舌骨的压迫等均可压迫咽气道,需要能扩张咽部的肌肉增加其张力予以抵消.以上情况,在婴幼儿哺乳、喂食时以及被怀抱、搬动等时均需特别注意,勿使咽气道受压狭窄.吮吸、吞咽和呼吸3种动作之间的交替和精密协作至关重要.在正常新生儿,喂食开始时可有短期的呼吸暂停.婴儿对此种呼吸暂停可有较好的忍耐力,数秒钟后恢复继续吸乳.研究证明,连续吮吸开始后70 s通气量减至很小,随后吮吸间断,恢复呼吸.婴儿呼吸道和胃肠道的发育较慢,数月之后仅稍有变化.下颌向下向前,口腔向垂直方向增大.舌作吮吸和喂吸液体活动的空间增大,舌骨和喉逐渐下降,呼吸和吞咽更加有效,对抗挤压的能力增加,接近成人.2岁时,喉仍居于颈部较高位置,但有时仍需经口呼吸以补充经鼻的呼吸.吮吸垫逐渐吸收.(表1)表1 神经发育的标志与正常喂食的关系年龄认知/感觉运动喂养注意 出生至2 mo视觉固定和追踪颈和躯干的曲伸平衡喂养时注意父母与婴儿间的互动喂养时保持婴儿半曲体位 3-4 mo能认识父母坐于支持物中时头能鼓励父母经口喂养, 位于中线并与躯干在支持物支持下站立时 形成自然连线用调羹喂养 5-9 mo 可对所看见的小目可独立地坐着应更多在直立位喂养, 标有兴趣可伸手抓物开始吮吸手指, 可玩弄玩具可行一般喂养 18-24 mo使用器具,上肢活动的协调性会用食具, 增加游戏活动坚持性更完善喜欢长时间自己进食 减少对父母的依赖性进食时模仿别人仿效游戏 表2 儿童吞咽障碍的病因慢性 病变部位急性静止性进展性 神经系统低氧性缺血性脑病Arnold-Chiari 畸形Arnold-Chiari畸形 脑梗塞遗传失常颅内恶性肿瘤 颅内出血家族性自主神经机能异常肿瘤 感染Mobius后遗症白血症 脑膜炎脑发育异常淋巴瘤 脑炎脑瘫退行性灰白质病 脊髓灰白质炎慢性核黄疸后脑炎溶葡萄菌酶沉积病 肉毒菌中毒脑白质营养不良 梅毒促肾上腺脑白质营养不良 急性胆红素性脑病 代谢性大脑病 氨基酸病 碳水化合物失常 新生儿戒断综合征 外伤性脑病及脑干损伤 前角细胞婴儿脊髓性肌肉萎缩 周围神经急性炎症性多发神多发性神经病多发性神经病 系统经根病 神经肌肉高血镁症重症肌无力 连接 肌肉多发性肌炎先天性肌病代谢性肌病 皮肌炎线棒(nemaline rod)肝糖原沉积病 肌管(myotubular) 纤维型不均(fibertypedispropertion)腺粒体 呼吸道中耳炎严重慢性肺疾病 副鼻窦炎支气管肺发育异常 增生体炎/咽炎上呼吸道结构异常 心血管异常先天性心脏病先天性心脏病 胃肠道胃食管返流胃食管返流和食管炎 精神父母-儿童互相影响异常4 儿童吞咽障碍的病因儿童吞咽障碍的常见病因见表2,与颅神经病变的关系见表3.表3 喂养试验对颅神经功能的评估颅神经刺激部位正常反应病理反应 Ⅴ食物在舌上咀嚼开始不能形成食团 Ⅶ吮吸口唇聚缩唇难封闭 食物在下唇唇封闭唇难运动 微笑上下唇收缩唇难收缩或不对称 ⅨⅩ食物在口后部2 s内吞咽吞咽延迟 软腭上升鼻咽返流 Ⅻ食物在舌舌可变形、舌难变薄、 变尖、伸出上升、无力、萎缩 5 喂养过程的过渡婴儿的认知和感觉神经的发育与吞咽功能密切相关.有关情况参见表1.在婴儿的早期,经过数周时间从喂吸过渡到吮吸之后,在婴儿4-6 mo时可开始用调羹喂饲和用杯碗啜饮.此期间,婴儿的上部呼吸道和上部消化道的活动和中枢神经系统的成熟均达到一个重要转折点,出现口腔反射和其他原始反射,如非对称性颈张力反射、张力性迷路反射、阳性支持反射等.此外,由于从严格的经鼻呼吸转变为经鼻与经口相结合的呼吸的过渡期,婴儿的呼吸处于一个相对不稳定的时期.调羹喂食开始时,婴儿将前者作为乳头,用唇舌喂吸食物,以后逐渐变为吮吸,形成口内负压,能将较浓厚的食物吸进口内.婴儿5-7 mo时可维持直坐姿态数分钟,其控制头和躯干不会倾倒的能力有助于吞咽较粗糙浓厚的食物.其手口协作的能力可使其试行自己动手进食.婴儿6-7 mo时,可使试行咀嚼较大较硬的食品如饼干等.肌电图检查证明,3-6岁时儿童的咀嚼功能方始达到完全成熟,也反映了中枢神经系统中球和球上部分内咀嚼控制功能发育的成熟.6 儿童吞咽与喂食异常的评估评估婴儿和儿童的吞咽问题应进行以下项目的了解和检查.6.1 病史 要向父母或哺育者询问下列各项:这些都是可供思考、分析的问题,包括各种可以影响儿童喂养和进食的疾病、心理、习惯、环境等因素以及儿童的父母和喂养者的知识、态度、技巧等的作用.本文未对这些问题作进一步的说明.(1)儿童是否依赖他人帮助喂食或有时自己独立进食?(2)儿童的喂养是否全部经口,是否还有插管喂养?(3)喂养的效果是否因食物的质地、口味、温度式样而改变?(4)喂养效果较差是发生在一次进食的开始时、中间或之后?(如口腔问题、食欲差、姿态不适、与父母间交流不当等时在喂养开始时效果差.)(5)喂养效果是否在一天中的某一段时间而不同或因不同的喂养者而改变?(6)儿童在喂养时常取何种姿态?(如脑瘫患者喂养时常取肢体和躯干呈弓形伸展姿态.)(7)儿童在进食时有无出现呼吸困难的表现?(8)儿童有无呕吐,呕吐的时间?(9)儿童是否拒绝进食,如有,是发生在何环境下?(10)儿童在喂养时有无激动,欲睡或倦怠状;喂养一次需要几分钟?(一般应在20-30 min内.);儿童与喂养者之间如何互相影响?有无强迫喂养?6.2 医疗史 儿童的医疗史有助于阐明其喂养和吞咽失常的病因和治疗的方法.应特别注意胃肠道和心肺的情况.多数患有慢性非进展性吞咽障碍的儿童常同时患有发育性病变,最多见者为脑瘫.另外癫痫、行为障碍、神经发育性病变可成为喂养困难或并发先在性吞咽障碍.有些精神抑制药物(如chlopromazine,thoridazine)其副作用可发展为喉咽张力障碍和食管动力异常.6.3 体格检查 儿童在喂食和吞咽方面出现的问题常是慢性的和静止性的.一些综合征和发育异常多伴有吞咽障碍(见表4).表4 伴有突出吞咽障碍的遗传性综合征诊断反常神经发育喂食反常 Prader-Willi综合征双额径线狭窄心理迟钝,低血压吞咽障碍常见于1a时 扁桃形眼睑缝 小手小脚 肥胖 Coffin siris小头,成长不足心理迟钝,低血压吮吸、吞咽和呼吸困难 粗糙面容, 厚口唇,宽嘴 头发稀少 第5手指小或缺失 眼、下颌、面综合征 Hallerman Streiff短身材(匀称)智力正常喂食 和呼吸症状婴儿常见 头颅畸形,额部隆起 下颌和鼻软骨发育不全 小口,舌下垂 小眼 hypotrichosis Freedman-Sheldon面罩样面容,吹口哨状无力,面瘫喂食困难因小口引起 鼻翼发育不良肌病性关节弯曲 杵状脚 Smith-Lemii-Optiz小头,前额高而狭中度至重度精神迟钝 吮吸不良,胃食管返流 额缝明显低张力进展至高张力 尿道下裂,隐睾 短鼻,前倾鼻,下垂 上颌齿槽宽厚 第2、3脚趾并连 De Lange多毛症中度至重度精神障碍吮吸不良,频发呼吸道感染 小头畸形痉挛,运动迟缓 上唇薄而下翻 少指畸形 豹样肢 Dubowitz出生体重低,常见轻度精神迟缓口进食不良,频发呕吐腹泻, 出生后生长迟缓第1年时 Pierre Robin下颌发育不良一般发育正常婴儿喂食时呼吸窘迫 , 小颌畸形包括咳嗽,咳痰 U形腭裂 Facio-auriculo第1、2鳃弓反常发育正常婴儿喂食时呼吸窘迫, vertebra小耳畸形 spectrum上颌、下颌发育不良 Klippel-eil短颈发线低可形成脊椎裂颅神经缺陷可致吞障碍 颈椎融合 麦比乌斯后遗症 出生时面具样面容智力发育正常第6、7颅神经麻痹 (Mobius sequence)颅神经麻痹吞咽障碍通常较严重 Rubenstein-体型矮小心理迟缓婴儿吮吸衰弱 Taybi眼睑缝斜向下方运动迟缓吞咽不协调 上颌和腭发育不良婴儿常有呕吐 拇指和脚拇趾变宽 Beckwith- 大舌中度至重度心理迟缓喂食困难由于大舌 Weidermann 脐膨出 耳皱折发育可正常 形体巨大 三体病18 生长欠缺重度心理迟缓高音调哭喊 (Trisomy 18)枕骨隆突高张力吮吸不良 双耳低位 短胸骨 先天性心脏病 小颌畸形 三体病21 宽头颅,平枕骨低张力吮吸衰弱 Trisomy 21 眼睑缝上斜心理中等迟缓喂食问题可因心血 (Downsyndrome)小鼻扁鼻骨管病而加重 小耳 小腕骨和指骨 单个横掌纹 体检的重点应放在身体成长、神经发育、口面部结构、心肺和胃肠道的情况.7 口运动和喂食评估此项检查包括喂食前评估、口运动的结构和功能检查、喂食观察.7.1 进食前评估 主要项目有:父母-儿童间互相影响的情况;姿势体态(头、颈、躯干)和运动的方式;呼吸状况(频率、用力度等);装扮,情感,综合反应能力;警觉水平,对事物维持注意的能力;对感觉刺激的反应(触觉、视觉、听觉、嗅觉);自我平静和自我节制的能力.7 .2 口运动的结构和功能评估 此项评估需在食物或液体入口前进行.观察的项目包括:口唇和下颌的位置,腭的形状和高度,舌的形状和运动形态,口的反射,根据嗓音推断喉的功能,非营养性吮吸(婴儿).5 a后的儿童仍有胡说乱语时应对其原因作综合判断.7.3 喂食评估 检查新生儿需在其呼吸、心跳平稳和有肠鸣音存在时再进行经口喂食的评估.婴儿喂食过程的时间约15-20 min,在此过程中婴儿可出现不合作和疲劳,甚至可出现轻度的呼吸窘迫.观察儿童喂食或进食时口唇、舌、下颌的运动,注意其吮吸手指、调羹的情况,注意吞咽食团的次数是一次吞下或需多次才能吞下.食物的质地、黏度与吞咽的关系,咀嚼和啃咬食物的能力与发育年龄的符合性.如不能将食物在口内形成食团,口唇不能将乳头或调羹密封,舌抬高度差,吞咽起始迟缓等均为颅神经病变的指征.7.4 器械检查 最常用的器械检查是口咽部动态造影检查、超声检查、脉冲光电血氧测量也有价值.胃肠道和呼吸道的进一步检查可作常规的上胃肠道钡剂造影和内镜.其中以上胃肠道钡检观察有无胃食管返流最有意义,还可结合食管测压和pH检查,对返流的敏感性较钡检要高[2].7.5 行为举止因素 不论儿童的喂食障碍和吞咽障碍是否由其他原因引起,儿童的行为举止因素均应予以重视.由行为举止因素造成的喂食问题多显示为激发性或意向性表现,如拒食,挑食,挑剔喂食者,无饥饿感或厌食.这些情况判断可与儿童在学习方面有无此种类似表现相结合[3].8 儿童吞咽障碍的治疗儿童吞咽障碍的治疗常常需要多个有关科室协作进行.此种协作应以知识面较广的、对发育性病变有经验的儿科医师为主,父母,保育员参加.必要时还需消化科、呼吸科、咽喉科、神经科、放射科、外科、营养科等医师参加.但保育员一般应是治疗计划的执行者和监督者.8.1 非营养性口运动刺激 此法是对新生儿时期和年龄稍大些的婴儿检查和治疗的主要方法.其重要性前文已有叙述.婴儿的父母或护士发现婴儿吸乳困难后常在经少许学习后即可使用胃饲管或鼻饲管喂食,实际上已是在做口运动刺激.使口运动功能,特别是非营养性吮吸正常化是此项检查的首要目的,而不是即时喂养.另一目的是防止吞咽障碍及其呼吸道并发症(表6).表6 非营养性刺激的项目技术使用时间如何使用 碰触面部口的敏感性试验开始时用手的掌面和手指自口的周围向口作有节 律性的触摸,坚定而温和地. 碰触舌部婴儿不能作有节律性的吮吸用指尖碰触舌的中部;每秒1-2次/s,向下压 舌4-6次;用手指捏舌;数秒钟后再重复做. 节律器或手指婴儿有轻度吮吸不协调,将节律器或手指置于婴儿口内,如婴颊部 张力减低儿或需励后才再有吮吸鼓;意欲将其拉出 时使其保持在口内. 棉拭子蘸水婴儿吮吸或吞咽/拭子置于舌中部, 或乳液呼吸不协调;向下压,使释出少 婴儿有食乳意愿量液体,再用拭子 但恐经口喂食不安全反复碰触. 感觉刺激减退缺乏竞争的意愿减少光线和噪音的 扰;播放节律音乐. 8.2 营养性口运动刺激9 吸入的治疗上述刺激治疗仅对一部分患者有效.许多与儿科吞咽障碍有关的病变需要用进一步的手术治疗.例如,在气道异常方面,声带麻痹、喉裂、声门下狭窄、血管环、气管食管瘘、头颈部肿快等均需手术治疗.有些吞咽障碍所致的严重吸入很难用保守疗法治愈者,可行外科手术治疗.见表8.表7 感觉运动性吮吸和吞咽障碍的处理障碍问题处理建议 衰弱 无节律吮吸施加压力,助唇关闭反复试做拖拽乳头动作 吮吸和吞咽失协调向胸骨方向挤压舌骨肌肉系统逐渐地将液体,或蘸液体后的手指, 或节律器,或棉拭子置于口内更换乳头,使之通畅用调羹或碗哺乳 感觉障碍 敏感性低坚定、温和地碰触口周围和舌 敏感性高在口内和口周围持续施压 拒绝喂食 厌食将头置于伸展位 昏睡使之坐直或站直,离开哺育者的支持 撒娇襁褓包紧或紧抱于哺育者怀内 无食欲待婴儿饥饿时喂食按喂食时间表喂食经插管喂食,减少日间量, 夜间补充些 胃食管返流增加液体的浓厚度 头保持高位 医学治疗 表8 吸入的处理原则技术有利点不利点 气管内插管可逆性仅在急性吸入时用 粗糙食物方便对由咽和喉感觉减退所致的吞 咽障碍有用 胃造瘘术/ 耐受性好需有处理分泌物的能力 食管造瘘术无助于改善生活质量失去味觉享受 声带调整术保留声带,改善声音需声带有作用 (胶滞体注射,甲状软骨成形)有些方法具可逆性 气管切开术方便直接仅可短期使用 可逆性易致肺感染,不能防吸入 改变生活方式 声门或声门上相对直接治疗法需气管切开 封闭理论上有可逆性手术失败率高 喉变更术简单直接方法需气管切开 理论上具可逆性限制发声 外科失败率低 喉切除术绝对防止吸入永久性 手术失败率低需气管切开 防止发声 10 参考文献1 Arvedson JC,Rogers BT. Swallowing and feeding in the pediatric patient.In,Perlman AL,Schulze-Delrieu KS .Deglutition and its disoders. Sing Publ Group Inc San Die 1997: 419-448 2 Rabbitt R, Hoch TA,Coe DA.Behavioral feeding disorders.In:Tuchman DN,Walter RS.Disorders of feeding and swallowing in infants and children :pathophysiology,diagnosis,and treatment.San Dia Sing Publ Group 1994:77-95 3 Blackman JA,Nelson CLA.Rapid introduction of oral feedings to tube-fed patients.J Devolop Behavior Pediat 1987;8920:63-67
Rosenbek渗透-误吸分级1级 食物未进入气道 2级 食物进入气道,存留在声带以上,并被清除出气道。3级 食物进入气道,存留在声带以上,未被清除出气道。4级 食物进入气道,附着在声带,并被清除出气道。5级 食物进入气道,附着在声带,未被清除出气道。6级 食物进入气道,进入声带以下,但可被清除出气道或清 除入喉部。7级 食物进入气道,进入声带以下,虽用力亦不能清除出气管。8级 食物进入气道,进入声带以下,无用力清除表现。
一、基本概念 执行功能是复杂、更高级的认知功能,指人独立完成有目的、自我控制的行为所必需的一组技能,包括计划、判断、决策、不适当反应(行为)的抑制、启动与控制有目的的行为、反应转移、动作行为的序列分析、问题解决等心智操作。执行功能是前额叶皮质的重要功能,前额叶损伤将产生长期、毁坏性的功能缺陷。见于额叶萎缩引起的额叶型痴呆(Pjck病)、双侧大且卤前动脉梗塞、蛛网膜下腔出血(前交通动脉瘤)、重度闭合性脑外伤、肿瘤等。二、临床表现(一)启动障碍 不能在需要时开始动作,表现为行为被动、丧失主动性或主观努力,表情淡漠对周围事物漠不关心并毫无兴趣,反应迟钝,“懒情”。(二)不恰当反应失抑制患者不能花费一定时间利用现有信息做出一个恰当反应,常表现为过度反应和冲动。脑卒中患者在币存在影响其操纵轮椅手闸的知觉障碍的情况下从轮椅上站起来之前不刹手闸,或在明确需要辅助时却急于独立行走等都是不能抑制不恰当反应的临床表现。(三)思维或行为转换困难患者由于反应抑制和反应转移或变换障碍而不能根据刺激变化而改换应答,表现出持续状态,即在进行功能性活动时不断地重复同一种运动或动作。例如,洗脸时反复洗一个部位。(四)思维具体患者对于事物的观察仅停留在表面的认识,缺乏深入的洞察力。表现为缺乏计划能力、缺乏远见、行为不能与目标一致等。使用和形成抽象概念的能力受到损害。不能够根据抽象思维解决问题的患者只能在熟悉的环境中活动。三、评定(一)威斯康星卡片分类测验(wcsT)wcsT是最常用的评价执行功能障碍的测验。它由四张模板(分别为1个红三角形,2个绿五角星,3个黄十字形和4个蓝圆)和128张根据不同的形状(三角形、五角星、十字形、圆形)不同颜色(红、黄、绿、蓝)和不同数量(1.2 3.4)的卡片构成。要求受试者根据四张模板对总共128张卡片进行分类,测试者不告诉受试者分类的原则,只说出每一次测试是正确还是错误。受试者完成6次分类或将128张图片分类完毕,整个测试结束。wcsT提供的指标有13个之多,但应用的评定指标有:持续性错误数、完成分类数、不能持续完整分类数、非持续性错误数、完成第一个分类所需应答数、概念化水平、持续性反应数。(二)言语流畅性检查 用于检查前额叶皮质的启动功能。如蒙特利尔认知评估量表(The cognltIveMonmal Assesslllent,M0cA)测验中,要求患者在一分钟内尽可能多地列举出以某一个同的拼音字首为“F”开头的单词,但是人名、地点和衍生词(如高兴的衍生词,高兴的、高兴地、不高兴的等)不允许使用。高中毕业文化水平以上的正常人1分钟内至少可以说出u个单词。(三)反应抑制和变换能力检查 1.做不做测验 当检查者举起两个手指时,要求患者举起一个手指;当检查者举起一个手指时,要求患者举起两个手指。共做10遍。检查时要确认患者理解检查要求。完全模仿检查者的动作或反复持续一个动作均提示患者缺乏适当的反应抑制,不能按不同的刺激来变换应答,是额叶损伤的特征表现。 2.连线测验(trall making test,TMT) 测验分为A、B两个部分,其中B部分,纸上包含数字1~13和字母A~L,要求被试者在数字1~13和字母A~L,之间进行文替转换地连线(即:1一一A一2——B一3 c…”)。要求被试者尽快地完成任务,分析指标是完成任务的时间和错误数。(四)执行缺陷综合征的行为学评价 执行缺陷综合征的行为学评价(BADs)是一种神经心理学检查方法,由wllson等人在1996年综合多种执行功能测验发展而来,所测查的是执行功能的不同方面,包括6项子测验和1个执行缺陷问卷。6项子测验分别是:规则转换卡片测验、动作计划测验、找钥匙测验、空间判断测验、动物园分布图测验、修订的六元素测验。该检查方法有别与传统的检查执行功能的实验室方法,它具有生态效度,即可测查和预测日常生活中和执行功能相关的缺陷。因此,与人们日常生活活动的关系更为密切。
一、基本概念 计算功能是一种非常复杂的认知过程,需要语言、视知觉、空间、记忆、注意和执行功能等认知成分的参与。脑部病变导致进行计算任务的能力丧失被称为失算症或技得性计算障碍。失算症常见于痴呆和脑部局限性病变(即脑卒中、脑外伤等)。它可以表现为对书面数字的理解丧失(即对数字的失读)、空间障碍导致笔算时不能正确地排列数字、不能提取或使用算术事实和对算术概念的原发性丧失等。二、失算症的分类 失算症分为原发性失算症和继发性失算症两类。原发性失算症是列为计算能力的原发性受损;继发性失算症是源于其他认知功能障碍(如语言、记忆障碍等),其继发于语言、空间、执行等多种功能的受损,例如失语型失算、失读性失算、失写性失算、额叶型失算及空间型失算。事实上这些失算症的类型在某些程度上有重叠,原发性失算症又常常合并有失语、失读及失写。 三、继发性失算症的临床表现 失语患者经常出现计算困难,与语言受损相关。Wernicke失语患者在数字计算过程中表现出言语记忆障碍。Broca失语患者可出现计算语法方面的困难。传导性失语 患者在心算和笔算任务中都出现很多错误,而复述障碍可以影响连续的运算(如2连续加3)和倒序数数。失读(即顶颞叶失读,或失读伴失写)患者不能阅读书上的数字或数学符号。通常表现为笔算能力严重受损,而心算能力相对较好。纯失读(枕叶失读,或无失写的失读)表现为阅读多位数能力明显差于阅读单位数,笔算能力差,不能成功地排列数字和进位。失写患者不能书写数量词导致地计算障碍。额叶损伤,表现为计算过程的顺序错误、理解和解决数学应用题能力受损等。前额叶损伤患者可以在下列计算任务中表现出严重困难:心算、连续的运算(特别是逆向运算,如100连续减7)和解决多步骤数学问题。这类患者表现出不能保持当前计算任务的关注和未经仔细考虑快速答题;对不同问题给予相同答案,以及读写不需要的重复数字;不能分析复杂数学问题并用算式解题。患者可以保留相对较好的基本算术能力,目笔算能力好于心算。右半球损伤患者可以出现空间失算,常伴有半空间忽略、空间失读失写、结构障碍和其他空间障碍。患者常出现阅读数字时遗漏数字、颠倒数字,类患者出现普遍的数字书写困难、笔算时空间排列错误、运算混乱。运算混乱导致患者不能辨别出错误的结果。空间型失算患者心算表现优于笔算。四、失算症评定 失算症的评定项目包括数字加工和数字计算两大部分。数字加工是指对数字的理解和数字的生成;计算能力包括识别运算形式、算数知识、执行运算程序。因此,检查应包括数字序列、点的计数、数字编码转换、计算符号、比较大小、简单的事实提取、按规则进行的运算、心算和笔算以及一般数学常识等。
一、脑与认知: 认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获得、编码、操作、提取和使用的过程,是输入和输出之间发生的内部心理过程,这一过程包括知觉、注意、记忆、思维和语言等。认知的加工过程通过脑这一特殊物质实现。(一) 大脑的联合皮质认知功能与大脑皮质结构切相关。躯体运动中枢、躯体感觉中枢以及其他各种感觉中枢仅占大脑皮质的小部分,大部分为联合区所占据。许多脑的“实际”动作均发生在联合区。被视为脑的主要功能的各种认知获得如两个数字叠加,认出父母或者熟人、组织一句话、计划一顿饭等均发生在联合皮质区。大脑联合皮质是在系统发生上最晚、在个体发育中成熟最晚的结构。联合区不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。如感觉联合区接收来自感觉皮质的多种信息并对其加工、整合处理,将具体的、直观的知觉加工称为抽象思维或概念;躯体运动联合区参与各种复杂动作的意念形成,计划和编排运动程序,然后将信息传至运动皮质,即将抽象思维转变为具体行为。由此可见,大脑联合皮质在感觉输入和运动输出起着“联合”的作用。认知的过程是高级脑功能活动。(二) 脑结构与认知功能1. 额叶 额叶对信息的顺序化和对刺激作出分类后的整合(主管注意和注意集中、抽象概念、推理判断、概念形成、问题解决、言语)。意念产生、概念形成、动作步骤的组织与排序、时间安排、动作的启划、判断、抽象思维、记忆、言语运动的编程、智能、情绪。 2. 顶叶顶叶的功能有精细触觉、本体感觉、运动觉的接收、加工、整合。视觉、触觉、听觉输入的识别。运动顺序所需的视运动记忆痕迹或程序的存储;人体姿势模式,身体各部分及其空间位置;词语的理解,语调解译,词语的强度与时序声音调制。3.颞叶 颞叶与记忆、较高级别作业和听觉模式的学习、情绪、动机、人格、言语理解、声音调制、音乐知觉、记忆、听觉接收有关。4.枕叶 枕叶的功能有视觉信息的合成与整合、视空间关系知觉、视记忆痕迹形成、语言和言语前置结构的理解、视运动记忆痕迹形成、视觉接收。5.边缘叶 边缘叶在情绪活动中起着整合作用。复杂和灵活的行为模式是在经验的基础上,加入情绪因素,最后通过运动系统表达出来。边缘系统与皮质联合区之间存在密切联系,颞、顶、枕叶联合区的信息通过边缘系统的扣带回穿至额叶联合区。6.丘脑和下丘脑 丘脑为联络站,将所有感觉信息转运到皮层。丘脑与复杂的智能加工、情绪和记忆密切相关。下丘脑在维持内环境稳定上扮演重要角色,通过直接或间接途径调节控制内分泌,调节控制体温、摄食、情绪和相关行为。7.胼胝体 胼胝体是联系左 右大脑半球的纤维,负责将运动前皮质编制的运动计划和程序传递至右半球。胼胝体损伤后可出现单侧肢体的意念运动性失用。二、认知障碍对日常生活活动能力的影响 大量临床观察表明,认知障碍将对患者日常生活活动能力有影响,如注意障碍患者不能执行命令。严重认知障碍患者在生活上将需要更多的专业护理。因此若能及时发现认知障碍,可以制定正确的治疗方案和出院计划,不但有利于认知功能障碍的康复,对于促进肢体功能障碍的康复和提高日常生活的独立性均具有积极的现实意义。
一、 定义失语症(aphasia)一词被提出已经有一百多年,关于失语症的定义有很多种,学者们从各自对失语症的观察、研究和理论提出了不同的失语症定义。Benson对失语症的定义是由于大脑受损导致的语言功能受损或丧失。Benson是一个人的名称,很多失语症的评定方法都出自于他。失语症是一种获得性语言障碍,表现为患者意识清楚、无精神障碍、无严重认知障碍、无感觉缺失(听觉或视觉的下降或丧失)、无口、咽喉、舌等发音器官肌肉瘫痪及共济失调,却听不懂别人及自己的讲话,说不出要表达的意思,不理解或写不出病前会读、会写的字句等。绝大多数人的大脑左半球为优势半球。一般来说失语症是由于大脑优势半球的病变所造成的,但并非所有的脑损伤病人都会失语,即使是优势半球受损也不一定会造成失语症。因先天或幼年疾病使语言学习发生困难,语言功能未能获得,他们的语言功能虽有障碍,但不能称为失语症。 意识障碍如昏迷、谵妄等,以及精神症状如缄默、违拗等,还有普通的智力减退所致的语言障碍都不属于失语症。 周围感觉与运动器官的障碍如视、听器官的病变,导致听语及阅读困难的情况,不应与口语及文字的理解障碍混同。肢体运动障碍所致的书写困难,或喉、舌、唇等构音器官麻痹所致的语音问题,虽都为语言表达的困难,但都不属于失语症范畴。 失语症一般也不包括知觉、学习和记忆的障碍,除非它们特别地侵犯了语言符号。二、病因及言语症状(一)病因1、脑血管病变(包括脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、脑血管瘤等)是失语症常见的病因,大概有30%以上的脑卒中患者可能产生失语。语言区域是大脑中动脉和大脑后动脉分布范围,所以失语大多是大脑中动脉或大脑后动脉分支发生出血,栓塞或血栓的结果。多引起持续性失语,但并不意味失语的症状固定不变。2、脑外伤 因外伤部位不同,失语症状表现各异。颞叶外伤多出现Wernicke失语,并见视野下象限同侧偏盲。缘上回外伤的失语症状轻,理解与表达同时发生困难,有上肢单瘫及上肢感觉症状,并可见失用症。角回外伤多表现轻型Wernicke失语症,阅读困难比较突出,同侧偏盲也是主要症状。在我进修的中国康复研究中心可以看见大量的年轻人失语患者,大部分是由于脑外伤引起的。3、脑肿瘤 大多数脑肿瘤患者起病初期的失语症状多为暂时性发作,或与局部运动性癫痫伴随出现,或构成癫痫大发作先兆症状。脑肿瘤可以表现多种类型失语症,但命名障碍最为多见,命名性失语与运动性失语症是脑肿瘤失语中最常见的持续性症状。4、脑组织炎症 脑炎、脑膜炎发生暂时性失语的已非罕见。耳源性脑脓肿常发生在颞叶,所以也可见持续性失语。5、其它 Pick病和Alzheimer病都有失语症状,所以遇有逐步发展的失语症,无卒中史,也不见并发偏瘫,而且智力逐步衰退,应考虑Pick病或Alzheimer病。另外,暂时性失语症状也可见于一般感染性疾病,如伤寒、肺炎等。(二)言语症状1、听理解障碍 是指患者对口语的理解能力降低或丧失,主要表现为对字、词、短语、长句和文章等不同程度的理解障碍。听理解障碍是失语症患者常见的症状,根据听理解障碍特点和程度可分为语音辨认障碍、语义辨认障碍。(1)语音辨认障碍 表现为患者在听力正常的情况下,对听到的语音不能正确辨认。临床上少见的、偶见的。患者能够听到语言的声音,但是对于语音的分辨出现问题,这种语音分辨是和我们社会自然声音是不一样的,患者是选择性对于说话声不能分辨,他对于其他的声音能分辨,而且知道是什么意思,比如说打雷声、鼓掌声、狗叫的声音、猫叫的声音,患者都能分辨出来。如把“ni-hao”复述为“yi-yi”或其他语音。患者可能会表示听不懂或不断要求对方重复,因而给人一种听不见语音的感觉。但患者经纯音听力检查,其听力正常或仅有高频听力的减弱。典型的语音辨认障碍称为纯词聋,是临床上很少见的语言理解障碍,大约为占失语症患者1%左右。这种患者语音辨识障碍是单一模式,一般不存在说的问题,不存在阅读的问题,不存在书写的问题。(2)语义理解障碍 患者对听到的语音所表达的意思理解困难或完全不能,患者连简单的单词也听不懂,甚至医师呼唤他的名字也不知道,可能是大脑对于语言的解码过程出现了问题。患者能正确辨认听到的语音,因而能准确复述,实际上患者并不理解复述的内容。如检查者要求患者执行“伸出舌头”的命令时,患者会复述“伸出舌头”,但因不理解“伸出舌头”的意义,而不能执行命令。语义理解障碍常见于以下几种情况:①在重症情况下,对日常生活的常用物品名称或简单的问候语也不能理解;②在中度失语时,患者可以理解常用的名词,但对不常用的词有困难,或者能理解名词,但对动词不理解;③轻症患者能理解简单句,但对语法词、长句、复合句的理解有困难。如检查者说“闭上眼睛”,患者能执行命令,但如果说“在闭上眼睛前,先举起手”,患者不能执行命令。2.口语表达障碍 是指患者语言陈述过程困难,在口语表达如自发谈话、复述、命名等过程中的能力降低或丧失,表现为找词、语音、词汇、句法和语法等方面的障碍。(1) 找词困难和命名障碍 找词困难是指患者在谈话过程中,欲说出恰当的词(多见于名词、动词、形容词)时存在困难或不能。由于在谈话中找词困难,患者常常出现停顿,甚至沉默,或者表现出重复结尾词、介词或其他功能词。所有失语症患者均有不同程度的找词困难。命名障碍是指当患者面对物品或图片时,不能说出物品或图片的名称。有些患者因找不到恰当的词,而以描述、说明等方式进行表达,这种现象被称为迂回现象。如患者不能说出“香蕉”这个词,却能向他人描述香蕉的一些特性“可以吃的…香甜的…黄色的皮…”。(2)说话费力 表现为说话时言语断断续续,不流畅,常伴有叹气、面部表情以及肢体费力的表现。(3)错语 临床上失语症错语常见有三种类型:①词意错语;②语音错语;③新语。三种错语的临床表现见表2-1。表2-1 三种错语的临床表现类 型临床表现举 例词意错语词与词之间的置换“袜子”说成“鞋子”语音错语音素之间的置换“瓜”说成“花”新 语毫无意义的词或患者用自己新创造的词以代替说不出的词“铅笔”说成“得拉”(4)杂乱语 又称奇特语,表现为患者往往能说很长很流畅的话,但缺乏实质词,并且夹杂有大量虚词和错语(词意性错语和新语为主),以致说出的话完全不被对方理解。(5)刻板语言 常见于病情较重的患者,表现为重复的、固定的、非随意使用特定语言,可以是刻板重复单音节,也可以是多音节,如“嗯、嗯”,“妈妈、妈妈”,“不是的”。这类患者回答任何问题均以刻板语言回答。如问患者“你好吗”,“你叫什么名字”,都回答为“人啊、人啊”。Broca失语早期及完全性失语均可表现有刻板语言,此种语言障碍也可见于自闭症患儿。(6)模仿语言 表现为患者机械性的重复检查者所说的话。如检查者问患者“你今天好吗?”,患者会立即回答“你今天好吗?”。大多数有模仿语言的患者还会有完成现象,即语言的补全现象,如检查者数“1、2”时,患者会接着数“3、4……”,但实际上,患者并不一定理解数字的真正含义。(7)复述障碍 表现为患者不能完全准确地复述检查者所说的字、词和句子,存在着漏词、变音、甚至变意的现象。严重的失语症患者,如完全性失语患者,几乎完全不能复述。失语患者有无复述障碍也是失语症分类的重要依据之一。如外侧裂周失语综合征患者存在复述障碍,而分水岭失语综合征患者的复述能力相对保留。(8)持续症 表现为患者在口语表达中持续重复同样的音节、词组或句子,如先让患者命名完一张“大象”的图片后,接着更换另一张“西瓜”图片,再问患者,患者仍然回答为“大象”。(9)语法障碍 表现为不能按照语法规则正确完整的表达意思,包括失语法和语法错乱:①失语法是指患者表达时多用名词和动词堆积罗列,缺乏语法结构,类似电报文体,称电报式言;②语法错乱是指句子中存在实词和虚词,但用词错误,导致语体结构紊乱,层次不清。(10)发音障碍 表现为说话含糊,吐字不清或发单音有困难,重症仅能发声,中度障碍时可有随意说话和有意表达的分离现象,即刻意表达明显不如随意说话,模仿语言发音不如自发语言,有韵律失常和四声错误。这类发音障碍与构音障碍不同,发音错误多变,大多由于言语失用所致。3.阅读障碍 又称失读症,是大脑损害导致对已获得的文字(书面语言)的阅读能力丧失或受损,可伴或不伴有朗读障碍。阅读包括朗读和文字的理解两方面,两者可出现分离现象。读理解障碍也被称为形义失读,朗读障碍也被称为形音失读。失读症对文字的阅读理解也表现在语句的层级上,有些患者能正确朗读单词或词组,字图匹配也能完成,但不能理解语句的意思。(1)形、音、义失读 患者既不能正确朗读文字,也不能理解文字的意义。表现为词与图的匹配错误,或完全不能用词与图或实物匹配。(2)形、义失读 能够正确朗读文字,却不能理解文字的意义。(3)形、音失读 不能正确朗读文字,却能够理解文字的意义。可表现为词意错语现象,如将“苹果”读成“香蕉”,将“帽子”读成“围巾”等。此类患者可以完成字与图或实物匹配。4.书写障碍 书写是一种语言表达方式,比其他语言功能更加复杂化,书写除了涉及到语言本身外,还包括视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动的参与。任何一个方面发生障碍,都可以影响书写功能。书写障碍可区分为失语性书写障碍和非失语性书写障碍两种,失语症的书写障碍有以下几种常见表现:(1)完全书写不能 是最严重的书写问题,表现为患者只能简单的划上一、两笔划、无规律的点或涂鸦,不能写出任何可辨认的偏旁或汉字,往往见于大脑语言优势半球大面积的损害。(2)构字障碍 是最常见的书写问题,主要表现为书写字形结构的各种缺陷。如笔画有增添或遗漏,偏旁部首缺失或替代,甚至产生与目标字毫无相似之处,但符合汉语构字规则而汉字系统中又没有的新字。(3)镜像书写 表现为书写的文字虽笔画正确,但左右逆转,如镜子里的字。可见两种表现:①部分镜像,为文字的左右偏旁位置交换,但每个偏旁是正像的;②完全镜像,为整个文字的左右翻转。镜像书写多见于右侧偏瘫而改用左手书写的患者。(4)象形书写 表现为以画图来代替写不出的字,如画圆形代替“圆”字,画一轮弯月代替“月亮”。(5)惰性书写 表现为患者不能随着书写指令的变化而进行相应的书写改变。患者往往能按要求执行第一个书写指令,但在执行随后的指令时,仍然不停地重复书写同一内容,与口语表达障碍中的持续症相似。(6)书写过多 表现为书写中混着一些无关字、词或造句。
当评估病患吞咽时, 治疗师必须测试病患有否呈现异常的口腔基本反射现象。正常婴儿在吃东西时都有五项口腔的基本反射功能:(一) 觅食反射 Rooting Reflex(二) 紧咬反射 Bite Reflex(三) 吸吮反射 Suckling Reflex(四) 呕吐反射 Gag Reflex(五) 咳嗽反射 Cough Reflex但其中前三种基本反射功能会随年龄的增长而消失, 成人若在进食中出现原已退化的基本反设功能, 则为不正常的现象。(一) 觅食反射 Rooting Reflex此种反射动作自婴儿出生时就有, 特征为当触碰婴儿嘴角或面颊时, 可引起婴儿上下寻找乳头的动作, 觅食反射一直持续到出生后三个月才会消失。成人若出现觅食反射是不正常现象, 常见于双侧卒中、脑外伤患者。(二) 紧咬反射 Bite Reflex此种反射动作自婴儿出生时就有, 特征为触碰婴幼儿牙龈时, 会引起咀嚼肌闭合的现象。 紧咬反射会持续到出生后九到十二个月消失此种反射动作十分强硬, 病患可能会出现磨牙动作, 当食物一放入口中, 患者会持续地咬紧食物而不松口, 因此影响正常进食。(三) 吸吮反射 Suckling Reflex此种反射动作自婴儿出生时就有, 特征为将手指放入零到六个月的婴幼儿口中, 可引起吸吮动作。 吸吮反射会从出生后第六个月开始消失, 取而代之的是吸的动作。吸吮反射常见于成人脑伤病患。(四) 呕吐反射 Gag Reflex此种反射是基本保护的反射功能, 目的是不让异物进入声门或是肺部。 呕吐反射是软颚与悬雍垂和咽壁同时提起并呕吐的动作。 此反射的反应时间为肌功能的指针。欠缺呕吐反设并不表示病患无法进食。测试方式: 用棉花棒刺激舌根部, 观察病患的反应 过度反应 hyperactive:病患会想逃避, 表情不悦, 通常棉花棒只触碰口腔前部, 病患就会想吐 无反应或反应低落 Hypoactive:病患对棉花棒的刺激毫无反应, 治疗时可用冷冻棉花棒在舌根部予以刺激, 或教病患说 “阿” , 观察软颚提升的程度(五) 咳嗽反射 Cough Reflex此种反射是基本保护的反射功能, 当异物进入声门时, 正常人会马上以强而有力的咳嗽将异物咳出声门之外。测试方式:要求病患用力咳嗽, 听病患咳嗽声的强弱度与声音的清晰度, 若病患咳嗽无力或是声音嘶哑, 可能表示病患的肺活量不足, 或是声门闭合的能力不足。
一、治疗原则治疗前详细地评价言语障碍,可确定受损的功能,明确功能受损的水平,认真分析这些受损功能之间的关系,依据构音障碍的严重程度、损伤部位、范围和性质,对预后作出判断,制定康复方案。根据构音器官和构音评定的结果决定治疗顺序和方法,首先是运动功能方面的训练,然后是在此基础上的构音和表达的训练。在发音的顺序上应遵循由易到难的原则。二、松弛训练 痉挛型构音障碍的患者,咽喉肌群紧张,肢体肌肉张力增高,通过放松肢体的肌紧张可使咽喉部肌群也相应地放松。治疗时要求保持安静和松弛的气氛。通过一系列的运动达到松弛状态,取放松体位,闭目,精力集中于放松的部位。1、足、腿、臀的放松① 脚趾向下3至5秒,然后放松,反复数次。② 踝关节旋转,每次转一只脚,然后放松。③ 坐位时双脚平放在地板上,用力向下踏3秒钟,然后放松,反复数次,让患者感觉小腿用力的放松。④ 双腿膝关节伸直3秒钟,然后放松,患者应感到大腿用力及放松。⑤ 股四头肌和臀大肌收缩、紧张练习,双手置于双膝上(取坐位),躯干向前探,处于即将站起位3秒钟,坐下放松,反复数次。鼓励患者体验这些肌肉的紧张和松弛。⑥ 提醒患者应该感到下肢和臀部有所放松。2 、腹、胸和背部的练习① 把注意力集中在腹部、胸部和背部,双脚、双腿、臀部保持放松。② 收腹使腹肌持续收缩3秒钟,然后放松,反复数次。要求患者在收腹时注意背肌、胸肌也紧张,并体验放松时的松弛感。③ 在肌肉松弛时,鼓励患者平稳地深呼吸。3、 手和上肢的放松1)把注意力集中在上肢和手,同时要感到双脚、双腿、臀部、腹部和胸背部的松弛。2)紧握拳,持续几秒钟,反复数次。3)双上肢向前举到肩水平,保持3秒,然后放松,反复数次。4)将上述动作结合起来做,在平举上肢时握拳并保持3秒钟,然后放下双臂,双手松开反复数次。4 、肩、颈、头的放松 ① 双肩向上耸,保持3秒钟,后放松反复数次。② 头向前下垂,然后平稳地向后仰,缓慢地将头由一侧转向另一侧;再慢慢的左转头运动,闭目以防头晕。③ 为了确保头部运动平稳和缓慢,治疗师可站在患者背后,用手扶住患者头作上述动作。④ 将眉毛向上调起,皱额,放松,反复数次并注意感觉紧张、松弛的差别。⑤ 紧闭双唇,保持3秒钟;放松,嘴张开。反复数次。⑥ 缓慢平稳地移动下颌,上下左右旋转;放松。⑦ 尽可能用力皱起脸,保持3秒钟,然后放松,反复数次。三、轻度至中度构音障碍的治疗1、呼吸训练呼吸是构音的动力,必须在声门下形成一定的压力才能产生理想的发声和构音。应调整坐姿,如果患者可以坐稳,应做到躯干要直,双肩水平,头保持正中位。如果患者呼气时间短且弱,可采取卧位,由治疗师帮助进行,这种训练也可以结合发声、发音一起训练。2 、构音改善的训练1)下颌、舌、唇的训练当口不能闭合时,可用手拍打下颌中央部位和颞颌关节附近的皮肤,促进口的闭合,防止下颌的前伸。可利用下颌反射的方法帮助下颌的上抬,逐步使双唇闭合;要训练唇的展开、闭合、前突、后缩运动,使患者由于口唇运动障碍而致发音歪曲或置换成其它音的障碍得到改善;训练舌的前伸、后缩、上举和侧方运动等,轻症者可主动完成,重症者可利用压舌板和手法帮助完成以上动作;用冰块摩擦面部、口唇和舌可促进口唇的闭合和舌的运动,1-2分/次,3-4次/天。2)发音的训练①发音启动训练:呼气时嘴张圆发“h”音的口型,然后发“a”;按同样方法做发元音口型如(“s”,“u”);当喉紧张沙哑时,可做局部按摩和放松动作,也可让患者做打哈欠动作,可使声门完全打开,停止声带的内收;深吸一口气,在呼吸时咳嗽,然后逐渐把咳嗽变为发元音。②持续发音:让患者一口气尽可能长时间发元音,并由一口气发单元音逐渐过渡到发两个或三个元音。③音量控制:指导患者持续发“m”音;“m”音与“a”、“I”、“u”等元音一起发,逐渐缩短“m”音,延长元音;朗读声母为“m”的字、词、词组、造句;保持松弛体位,深吸气后数数1-20,音量尽量大。④音高控制:可扩大音高范围,指导患者唱音阶;进行“滑移”训练,方法为发元音由低-中-高;高-中-低等滑动。⑤鼻音控制:深吸气,鼓腮,维持数秒,然后呼出;使用直径不同的麦杆,放在嘴中吹气;练习发双唇音、舌后音等,如“ba”“、“da”、“ga”;练习发磨擦音,如“fa”、“sa”等;唇、鼻音交替练习,如“ba”、“ma”、“mi”、“pai”等。3)减慢言语速度轻至中度构音障碍的患者可能表现为绝大多数音可发,但发成歪曲音或韵律失常,这可利用节拍器控制速度,由慢开始逐渐变快,患者随节拍器发音可明显增加言语清晰度,节拍的速度根据患者的具体情况决定。4)音辨训练患者对音的分辨能力对准确发音非常重要,要训练患者对音的分辨,首先要能分辨出错音,可通过口述或放录音,也可采取小组训练形式,由患者说一段话,让其他患者评议,最后由治疗师纠正,效果很好。3、克服气息音的训练 可用“推撑”方法可以促进声门闭合,避免气息音的产生;或用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音,诱导产生词、词组和句子。4、韵律训练 由于运动障碍,很多患者的言语缺乏抑扬顿错和重音变化,可用电子琴等乐器让患者随音的变化训练音调和音量。也可以用“可视语音训练器”来训练。对节律的训练,可以用节拍器,设定不同的节律和速度,患者随节奏发音纠止节律。四、重度构音障碍的治疗重度构音障碍是无法进行自主运动或自主运动很差的患者。通过手法介入可促进患者逐步自主完成构音运动。1、 呼吸 训练时可采用仰卧位,双下肢屈曲,腹部放松,平静地呼吸,治疗师的手平放在患者的上腹部,在吸气末时,随着患者的呼气动作平稳地施加压力,通过横膈的上升运动使呼气相延长,并让患者结合发音进行。也可采取坐位,鼓励患者放松,治疗师站在患者的前方或侧前方,双手放在患者胸廓的下部,在呼气末轻轻挤压使呼气延长,要注意力量不要过大。老年人和骨质疏松的患者不宜用此方法。2 、舌训练 重度患者舌的运动严重受限,无法完成前伸、后缩、上举等运动。治疗师可戴上指套或用压舌板协助患者做以下运动:① 舌尽量向外伸出,然后缩回,向上向后卷起,重复几次后休息,逐渐增加运动次数。② 舌尖外伸尽量上抬,重复几次后休息,逐渐增加练习次数。③ 舌面抬高至硬腭。④ 舌尖伸向一侧口角向另一侧口角运动,可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧运动速度。⑤ 舌尖沿上、下齿龈做环形“清扫”动作。3 、唇的训练 通过手法介入可帮助患者做双唇展开、缩拢、前突运动并进行吹吸及暴破音的训练。下颌麻痹的患者可能会出现下颌的下垂或偏移使唇不能闭合,治疗师可把左手放在颌下,右手放在患者的头部,帮助下颌上举和下拉的运动,逐步使双唇闭合。五、 非言语交流方法的训练重度构音障碍患者言语机能严重损害,言语治疗师可依据每个患者的具体情况和未来交流的实际需要,选择设计替代言语交流的一些方法(如AAC)予以训练。目前国内常用且简单易行的有图画板、词板、句子板等。随着电子科学技术的高速发展和广泛应用,许多发达国家已研制出了多种体积小便于携带和操作的交流仪器,具有专门软件系统的计算机也逐步用于构音障碍患者的交流。
一、语言发育迟缓的定义语言发育迟缓是指在发育过程中的儿童语言发育没有达到与其年龄相应的水平,但不包括由听力障碍而引起的语言发育迟缓及构音障碍等其他语言障碍类型。语言发育迟缓的儿童多数具有精神及对周围人反应的发育延迟或异常。主要表现为语言学习障碍,如不会说话,只能说单词,言语不连贯,回答问题时出现鹦鹉学舌样表现等等。部分患儿还存在与别人缺少目光接触,烦躁、多动,不与小朋友玩等行为方面的表现。二、语言发育迟缓的病因语言发育迟缓的原因很多,如智力发育迟缓、其他感觉障碍、交往障碍、构音器官异常、语言环境不适当等。 (一)智力发育迟缓1.智力发育迟缓的定义 是指在发育期间整体智力功能显著低于平均水平,导致或同时伴有适应行为障碍,也称智力发育迟滞或精神发育迟缓等。智力发育迟缓属于智力残疾者,在语言发育迟缓中所占的比例最大。2.智力发育迟缓的诊断标准(1)一般智力功能低下:人的平均智力商数(intelligence quotient,IQ)为100,智能低下IQ比正常水平低两个标准差以上,即IQ值不足70。(2)社会适应能力受损:存在与其年龄相应水平适应性行为的障碍。(3)在发育期间发生:发育期指18周岁之前的时期。3.智力发育迟缓的言语特征 儿童语言的发展,是和智力发展密切相关的。智力发育迟缓儿童的语言发育也出现迟缓,理解能力、表达能力和构音运动等发育均较实际年龄迟缓。一般来说,大部分智力发育迟缓儿童的语言表达能力障碍较理解能力障碍更加严重,常常到了5~7岁,还只能用手势或点头、摇头表达思想。智力迟缓儿童对词语的内涵理解困难,所以对词语从名称过度到概念常常很困难或需要很长时间。另外,智力发育迟缓儿童构音器官的运动也常常存在缺陷,影响发音的准确性。(二)其他感觉障碍1.听觉障碍 听觉障碍对儿童语言发育的影响是最明显的。听觉障碍对语言的影响主要是听觉性语言信息输入障碍,从而导致了语言障碍。长期存在的语言信息输入障碍,如中等以上的听觉障碍,会影响到语言信息的接受(理解),进而影响语言信息的发出(表达)。听觉障碍引起的语言发育迟缓,其严重程度常与听力障碍程度平行。2.视觉障碍 视觉障碍主要影响儿童视知觉、视觉联想和视觉记忆方面的语言能力,如对语言中表示方位的名词、表示色彩的形容词等运用时发生障碍。(三)交往障碍1. 广泛性发育障碍 又称孤独样障碍,是一组以交流、语言障碍和行为异常为特征的发育障碍性疾病,最常见的为孤独症、阿斯伯格综合征等。因为对语言交流对象的存在及语言刺激本身缺乏关心,孤独症儿童的语言发育必然会受到影响,在儿童语言发育过程中有严重的言语和非言语交流障碍。在语言症状方面,常常出现语言发育迟缓、语法错误及语言特殊用法等。表现为经常沉默寡言,语言不用来与人交流,语言具有回声式特点,与场合不符的自言自语,人称代词使用混乱,语调没有抑扬顿挫等。2.一般性情感交往障碍 又称情感障碍性行为问题。一般认为是因情感匮乏而产生的心理问题或儿童本身的心理问题而产生。这部分儿童成长过程中,因各种社会和情绪因素,产生心理障碍如注意力缺陷、多动障碍、行为障碍、逆反性行为问题、抑郁、缄默性障碍等,都会造成个体的语言发育障碍。(四)语言环境不适当缺乏适宜的语言环境可影响正常的语言发育过程。儿童在发育早期被剥夺或脱离语言环境,可以导致语言发育障碍。在儿童语言发育的关键时期特别是1~3岁,处于多语混杂的语言环境中,不利于小儿母语的获得。(五)构音器官的异常 构音器官异常指构音器官的运动障碍和结构异常等,比较常见的包括小儿脑瘫和腭裂等。中医认为,本病的发生是由于患儿先天禀赋不足,后天失养所致。并指出诸迟之候,“皆胎弱也”。语迟的发生,与心主言、肝主语、肺成声有关,三脏如有虚亏则可致语迟。二、语言发育迟缓的主要表现语言发育迟缓是儿童不能表现出与预期正常标准相当的语言学知识系统的状态。临床上儿童语言发育迟缓可分为单纯性语言发育迟缓和合并性语言发育迟缓。合并性语言发育迟缓常常存在其他障碍,如听力、智力障碍等。单纯性语言发育迟缓除语言障碍外,没有其他异常,常常被忽视。儿童语言发育迟缓主要表现为与正常儿童相比,语言发展的起点迟、发展的速度慢、发展达到的水平低,可出现言语表达、理解、交流的发育迟缓和行为障碍等。(一)言语表达障碍语言发育迟缓儿童运用语音和口语表达的能力明显落后于正常儿童。如过了说话的年龄仍不会说话;开始说话后,语言表达比正常儿童发展慢或出现停滞;虽然会说话,语言技能较低,词汇和语法应用均低于同龄儿童水平。语言发育迟缓的筛查标准是:24个月词汇量少于30个,30个月结构表达量男孩少于3个、女孩少于5个。(二)语言理解障碍语言理解出现不同程度延迟,特别是智力发育迟缓儿童表现尤为明显。可出现语言理解困难和遵循指令困难。(三)交流障碍和行为异常语言发育迟缓的儿童,尤其是智力发育迟缓的患儿,可出现语言学习和交流障碍,如不会说句子只能说单词、言语不连贯、发音含糊不清、言语令人难以理解、回答问题时出现鹦鹉学舌样表现等。由于交流障碍和心理因素,可出现不愿与他人交流、与别人缺少目光接触、烦躁、多动、不合群和自伤、伤害等异常行为。
语言是婴幼儿发育过程中最重要的内容之一。儿童语言的发育又称“语言获得”,是指对母语的理解和表达能力的发育,即主要指儿童对母语口语中听话和说话能力的发展。(一) 婴儿期的前语言行为一般将从婴儿出生到第一个真正意义上的词产生之前的时期称为前语言阶段。在这个阶段里,婴儿的言语知觉能力、发音能力和对语言的理解能力逐步发生发展起来,出现了“咿呀学语”和非语言性的喃语与姿态交流现象。后者即为“前语言行为”。1. 言语知觉能力的发音第一阶段:妊娠5-8个月,胎儿有了初步的听觉反应和原始听觉记忆能力。第二阶段:新生儿期,婴儿能对声音进行空间定位,辨别各种声音的细微差别,表现出对母亲语音的喜爱第三阶段:婴儿期2-4月,开始理解言语活动中的某些交往信息,能与成人进行”互相模仿”式的发音游戏第四阶段:婴儿期5-9月,学会辨别几种不同的言语方面的信息第五阶段:婴儿期10-12月,能辨别母语中的各种因素,认识语音代表的意义。2,.语音的前言语发育语音的前言语发育是指语音是语言的声音,语音发育是语音发育的前提。第一阶段:婴儿期0-4月,单音阶段第二阶段:婴儿期5-10月,多音阶段。模仿发ma音,咿呀学语。第三阶段:婴儿期11-13月,学话萌芽阶段。(二) 婴幼儿言语的发育1. 理解能力的发育9个月石婴儿言语理解能力真正的时间。表现在能够按照成人的吩咐做相应的动作;11个月时,对成人的言语或相应的情景马上做出反应。2. 言语的发生9-16个月说出第一个有特定意义的词语。它具有明显的表达性和启示性;同时,掌握了一些场合限定性很强的词;15个月左右开始掌握第一批词汇,说一些单词句。19-20个月进入双词句阶段2-6岁,儿童语言的发展进入了基本掌握口语期。这个时期是语言不断丰富化、完整的口头语言发展和连贯性语言逐步发展的关键时期。主要表现在语音、词汇、语法、口语表达能力及语用技能的发展方面。